(नियम ३ को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)

श्री सूचना तथा सञ्चार मन्त्रालय
सिंहदरबार ।
चलचित्र प्रर्दशन गर्ने इजाजतपत्र पाउनको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई यो दरखास्त गरेको छु/छौं :-

१. दरखास्तवालाको,
(क) नाम :-
(ख) ठेगाना :- स्थायी :- अस्थायी :-
(ग) सम्पर्क टेलिफोन नम्बर :-                                           कार्यालय :-
घर :-
मोबाइल :-
(घ) ई–मेल ठेगाना :-

२. प्रदर्शन गर्ने चलचित्र घर भएको स्थान :-
जिल्ला :-                                 न.पा.रगाविस :-
वडा नं. :-                            टोल :-

३. चलचित्र घरको किसिम :-
४. प्रदर्शन हुने प्रविधि :-
५. प्रदर्शन गर्ने अविधि :-
६. अन्य कुराहरू :-

मिति २०६५ माघ २० को नेपाल राजपत्रमा प्रकाशित सूचनाद्वारा थप ।

७. दरखास्त साथ पेश गर्नुपर्ने कागजात :-

(क) प्रदर्शन गर्ने चलचित्र घर जाँचपासको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि
(ख) जग्गाधनी दर्ता प्रमाणपूर्जाको प्रतिलिपि ।

दरखास्तवालाको दस्तखत :-
मिति :-